財團法人台北市政府教育局認助清寒學生基金會

認助意願暨捐款方式調查表

• 認助人資料：

姓名(公司)：                                                   

身分證(統一編號)：                Email：                      

通訊地址：                                                     

連絡電話：(O)               (H)              (M)               

• 認助方式：

☐(一)長期認助：每     個月匯款一次，每次NT$               元。

1.認助每人每月生活費(每月撥款至學生帳戶)。

1. ☐高中職生每人每月3000元。共    人。
2. ☐國中生每人每月2000元。共    人。
3. ☐國小生每人每月2000元。共    人。

2.認助每人每學期學費(每年1月、7月撥款至學生帳戶)。

1. ☐公立學校每人每學期5000元。共    人。
2. ☐私立學校每人每學期10000元。共    人。

☐ (二)零星捐款：NT$               元。

☐ (三)其他：請說明                                           。

• 捐款方式：

☐ (一)自行匯款：自行匯款或將現金、支票親送、郵寄至本會。

☐ (二)富邦銀行自動轉帳：自動轉帳將於該月7日左右扣款，需有台北富邦銀行帳號。(若勾選此方式，本會將寄出自動扣款授權書供填寫)

• 備註：抵扣所得稅者，抬頭若為公司行號請寫完整名稱。
  • 收據 ☐親自領取 ☐郵寄

收據抬頭：                                                

郵寄地址：                                                

• • 收據開立方式　☐逐筆開立　☐年度開據　☐年度電子申報
  • 是否公開徵信　☐是　　　　☐否
  • 認助人有意願認助請填妥本表後郵寄、傳真或來電告知。
  • 認助方式若有變動或欲停止認助請與本會聯絡。
  • 欲自動轉帳者本會將寄出自動扣款授權書，請填妥並簽章後郵寄至本會即可。

 有清寒學生基金會認助需求的同學及家長請洽教務處

   註冊組王老師索取申請表格

   2503-5816#112